Neurochirurgia kręgosłupa

Dyskopatia kręgosłupa szyjnego: objawy, rodzaje przepukliny, diagnostyka i leczenie

Ból karku, który schodzi przez bark aż do palców. Drętwienie kciuka albo palca środkowego. Ręka, która słabnie przy podnoszeniu zakupów. Pacjenci mówią mi: siada mi kręgosłup, jestem kręgosłupowcem. Za tymi słowami najczęściej kryje się dyskopatia odcinka szyjnego, czyli choroba krążka międzykręgowego, który uciska korzeń nerwowy. W tym artykule tłumaczę, co dokładnie dzieje się w kręgosłupie, jakie są rodzaje wysunięcia krążka, po czym poznaję, który korzeń jest uciśnięty, jak leczymy zachowawczo i kiedy naprawdę potrzebna jest operacja.

Rodzaje i kierunki wysunięcia krążka międzykręgowego. Rysunek poglądowy, opracowanie IChB.

Co to jest dyskopatia szyjna

Kręgosłup szyjny składa się z siedmiu kręgów. Między nimi, od poziomu C2-C3 w dół, leżą krążki międzykręgowe: elastyczne poduszki zbudowane z galaretowatego jądra miażdżystego i otaczającego je pierścienia włóknistego. Krążek amortyzuje obciążenia i pozwala szyi się zginać i obracać. Z wiekiem, a czasem szybciej pod wpływem obciążeń, jądro traci wodę, pierścień pęka, a krążek obniża się i wysuwa poza swoje miejsce. To właśnie jest dyskopatia: choroba zwyrodnieniowa krążka.

Sama dyskopatia w obrazie rezonansu jest zjawiskiem powszechnym i u wielu osób nie daje żadnych objawów. Problem zaczyna się, gdy wysunięty krążek albo towarzyszące mu zmiany zwyrodnieniowe (osteofity, przerost stawów międzykręgowych) zaczynają uciskać korzeń nerwowy wychodzący z kanału kręgowego albo sam rdzeń kręgowy. Najczęściej dotyczy to poziomów C5-C6 i C6-C7, bo te segmenty pracują w szyi najintensywniej.

Rodzaje wysunięcia krążka: co oznaczają słowa w opisie MRI

Opis rezonansu magnetycznego bywa dla pacjenta pierwszym zetknięciem z chorobą i często brzmi groźniej, niż wygląda sytuacja kliniczna. Warto znać cztery podstawowe określenia, bo opisują kolejne stadia tego samego procesu:

• Wypuklina (bulging): krążek jest obniżony i równomiernie uwypukla się poza obrys trzonów kręgów na szerokim odcinku obwodu. Pierścień włóknisty jest osłabiony, ale zachowany. To najłagodniejsza i najczęstsza zmiana, bardzo często bezobjawowa.
• Przepuklina, inaczej protruzja: fragment jądra przemieszcza się przez osłabiony pierścień na ograniczonym odcinku. Podstawa wysunięcia jest szersza niż jego wysokość. Może uciskać korzeń, jeśli kieruje się w stronę otworu międzykręgowego.
• Ekstruzja: jądro przebija pierścień i wychodzi poza krążek, a wysunięty fragment jest większy niż jego szyjka. Ekstruzja częściej daje objawy korzeniowe, ale też ma większą szansę na samoistne zmniejszenie, bo organizm potrafi ją częściowo wchłonąć.
• Sekwestracja: oderwany fragment jądra leży luźno w kanale kręgowym, oddzielony od krążka. Może wędrować w górę lub w dół i uciskać korzeń na innym poziomie niż ten, z którego pochodzi.

Drugie ważne określenie w opisie to kierunek wysunięcia:

• Centralne: krążek wysuwa się prosto do tyłu, w stronę kanału i rdzenia kręgowego. Przy dużym rozmiarze grozi uciskiem rdzenia, czyli mielopatią szyjną.
• Paracentralne (przyśrodkowo-boczne): wysunięcie w bok od linii środkowej, w miejscu, gdzie korzeń nerwowy odchodzi od rdzenia. To najczęstsza lokalizacja przepuklin objawowych.
• Foraminalne (otworowe): wysunięcie do otworu międzykręgowego, którym korzeń opuszcza kręgosłup. Nawet niewielka przepuklina w tym miejscu może dawać silne objawy, bo przestrzeni jest tam mało.

Objawy: trzy grupy, które oceniam razem

Dyskopatia szyjna daje objawy z trzech obszarów. Zwykle występują razem, ale w różnych proporcjach, i to właśnie ich zestawienie mówi mi, jak poważny jest ucisk.

1. Objawy ortopedyczne: ból i ograniczenie ruchu

Ból karku, sztywność, trudność z odwróceniem głowy przy cofaniu samochodem, ból nasilający się przy odchylaniu głowy do tyłu i w stronę chorego barku. Do tego ból korzeniowy, zwany potocznie rwą barkową: ostry, promieniujący z szyi przez łopatkę i bark w dół ręki, wzdłuż pasma odpowiadającego uciśniętemu korzeniowi. Wielu pacjentów trafia najpierw do ortopedy z bólem barku, bo tam ból jest odczuwany najsilniej. O tym, jak odróżnić rwę barkową od choroby samego stawu barkowego, piszemy na stronie Instytutu w artykule Rwa barkowa: gdy ból barku i ręki pochodzi z kręgosłupa szyjnego.

2. Objawy neurologiczne: drętwienie, osłabienie, odruchy

Uciśnięty korzeń przewodzi gorzej, więc pojawiają się zaburzenia czucia (drętwienie, mrowienie, uczucie obcości skóry) w obszarze, który ten korzeń unerwia, oraz osłabienie mięśni, które od niego zależą. W badaniu sprawdzam też odruchy ścięgniste, które przy ucisku korzenia słabną. Każdy korzeń ma swój charakterystyczny wzorzec:

• C5 (krążek C4-C5): ból i drętwienie w okolicy barku i bocznej części ramienia, osłabienie unoszenia ręki w bok (mięsień naramienny).
• C6 (krążek C5-C6): drętwienie kciuka i palca wskazującego, osłabienie zginania łokcia i prostowania nadgarstka, osłabiony odruch z mięśnia dwugłowego.
• C7 (krążek C6-C7): drętwienie palca środkowego, osłabienie prostowania łokcia (mięsień trójgłowy) i zginania nadgarstka, osłabiony odruch z mięśnia trójgłowego.
• C8 (krążek C7-Th1): drętwienie palca serdecznego i małego, osłabienie drobnych mięśni ręki, słabszy chwyt.

Drętwienie ręki ma też inne przyczyny, przede wszystkim ucisk nerwów obwodowych, jak w zespole kanału nadgarstka. Jak je odróżnić od problemu korzeniowego, opisałem szczegółowo w artykule Drętwienie dłoni: cieśń nadgarstka czy kręgosłup szyjny?.

Podobna pułapka dotyczy łokcia. Ból z korzenia C6 bywa odczuwany po zewnętrznej stronie łokcia i przedramienia, więc zdarza się, że pacjent miesiącami leczy łokieć tenisisty. Jak rozróżniamy te dwie przyczyny, opisujemy w artykule Ból łokcia, który nie mija: łokieć tenisisty czy kręgosłup szyjny?.

3. Dysfunkcja: co pacjent przestaje móc robić

Trzeci obszar to wpływ na codzienne życie: przerywany sen, bo ból nasila się w nocy i nie ma dobrej pozycji dla głowy, trudność z pracą przy komputerze, wypadające z ręki przedmioty, niemożność podniesienia dziecka lub torby. Pytam o to zawsze, bo stopień utraty funkcji jest jednym z kryteriów, gdy rozważamy, czy leczenie zachowawcze wystarczy.

Badanie siły poszczególnych grup mięśni pozwala wskazać uciśnięty korzeń jeszcze przed rezonansem. Zdjęcie poglądowe.

Diagnostyka: najpierw badanie, potem obraz

Podstawą jest wywiad i badanie kliniczne. Pytam, gdzie dokładnie boli, gdzie drętwieje, co nasila i co łagodzi objawy, jak długo trwają i jak zmieniały się w czasie. Badam siłę poszczególnych grup mięśni, czucie, odruchy, ruchomość szyi i wykonuję testy prowokacyjne. Już na tym etapie zwykle wiem, który korzeń jest uciśnięty i czy problem w ogóle pochodzi z kręgosłupa, czy raczej z barku albo z nerwu obwodowego.

Rezonans magnetyczny jest badaniem z wyboru: pokazuje krążki, korzenie, rdzeń i pozwala określić rodzaj oraz kierunek wysunięcia. Tomografia komputerowa lepiej pokazuje kość, osteofity i zwapnienia, więc wykonujemy ją, gdy planujemy operację albo gdy rezonans jest przeciwwskazany. RTG czynnościowe (zdjęcia w zgięciu i wyproście) ocenia stabilność kręgosłupa. Badanie EMG zlecam czasami, gdy obraz jest niejednoznaczny i trzeba rozstrzygnąć, czy uszkodzony jest korzeń, czy nerw obwodowy, albo czy występuje jedno i drugie naraz.

Jak czytać opis rezonansu i co naprawdę oznaczają poszczególne sformułowania, wyjaśnia radiolog w artykule MRI kręgosłupa szyjnego: co pokazuje i jak czytać opis.

Leczenie zachowawcze: od niego zaczynamy niemal zawsze

U większości pacjentów z rwą barkową objawy zmniejszają się w ciągu kilku tygodni do kilku miesięcy leczenia zachowawczego. Przepuklina może się z czasem zmniejszyć, a stan zapalny wokół korzenia wygasnąć. Dlatego jeśli nie ma niedowładu ani objawów mielopatii, proponuję leczenie zachowawcze w każdej sytuacji, w której widzę szansę uniknięcia operacji.

• Modyfikacja aktywności: na czas ostrego bólu unikanie długiego pochylania głowy, dźwigania i gwałtownych ruchów szyi. Kołnierz ortopedyczny co najwyżej na kilka dni, bo dłuższe unieruchomienie osłabia mięśnie.
• Leki: przeciwzapalne i przeciwbólowe w ostrym okresie, w wybranych przypadkach leki działające na ból neuropatyczny oraz krótka kuracja sterydowa. Dobór zawsze indywidualny, z uwzględnieniem innych chorób pacjenta.
• Fizjoterapia: po opanowaniu ostrego bólu terapia manualna, ćwiczenia stabilizujące szyję i obręcz barkową, nauka ergonomii. To najważniejszy element leczenia długofalowego. Szczegółowo opisują to fizjoterapeuci Instytutu w artykule Rehabilitacja dyskopatii szyjnej: co robimy i czego unikać.
• Blokady i iniekcje pod kontrolą obrazowania: podanie leku przeciwzapalnego bezpośrednio w okolicę uciśniętego korzenia. Nie usuwa przepukliny, ale potrafi przerwać błędne koło bólu i dać czas na rehabilitację. Wykonuję je w Instytucie, gdy ból nie ustępuje mimo leków i fizjoterapii. O farmakoterapii i blokadach piszemy więcej na stronie Ból korzeniowy przy dyskopatii szyjnej: leki, blokady i czego nie obiecywać.

Kiedy operacja jest potrzebna

Operuję tylko wtedy, kiedy jestem przekonany, że korzyści dla pacjenta przeważają nad stratami, a te są przy każdej operacji kręgosłupa, i kiedy wyczerpano wszystkie inne możliwości. Sytuacje, w których operacja jest uzasadniona, są w praktyce trzy:

1. Postępujący lub istotny niedowład: gdy ręka słabnie mimo leczenia, każdy tydzień zwłoki zmniejsza szansę na powrót siły.
2. Mielopatia szyjna: ucisk rdzenia z objawami neurologicznymi. Tu leczenie zachowawcze nie działa, a odwlekanie operacji utrwala uszkodzenie.
3. Ból korzeniowy, który nie ustępuje mimo pełnego, prawidłowo prowadzonego leczenia zachowawczego przez co najmniej kilka tygodni, przy obrazie MRI, który jednoznacznie tłumaczy objawy.

Co ważne: sam opis rezonansu, nawet z dużą przepukliną, nie jest wskazaniem do operacji. Wskazaniem jest pacjent: jego objawy, badanie i przebieg choroby.

Jakie operacje wykonuje się przy dyskopatii szyjnej

Najczęściej stosowany jest dostęp przedni: przez niewielkie cięcie na przedniej powierzchni szyi usuwa się chory krążek wraz z fragmentami uciskającymi korzeń lub rdzeń, a w jego miejsce wstawia implant, który usztywnia segment (tak zwana discektomia z usztywnieniem), albo ruchomą protezę krążka, która zachowuje ruch. Przy przepuklinie bocznej, uciskającej sam korzeń, możliwy jest dostęp tylny z poszerzeniem otworu międzykręgowego, bez usuwania całego krążka. Wybór metody zależy od rodzaju i kierunku wysunięcia, liczby zajętych poziomów, wieku i stanu kręgosłupa. Omawiam go z pacjentem na konsultacji kwalifikacyjnej, po obejrzeniu wszystkich badań.

W Instytucie Chirurgii Barku prowadzę konsultacje, kwalifikację do leczenia operacyjnego i drugie opinie. Termin i miejsce operacji ustalam z pacjentem indywidualnie.

Po operacji: kontrole i rehabilitacja

Zwykle umawiam dwie kontrole: po około 3 tygodniach (wywiad, badanie, ocena rany) i po około 6 tygodniach (dodatkowo badanie obrazowe). Gdy jest taka potrzeba, wcześniej sprawdzam gojenie rany. Rehabilitację po operacji można prowadzić w Instytucie, a jej plan ustalamy po zabiegu razem z fizjoterapeutami. Ból korzeniowy zwykle ustępuje szybko po uwolnieniu korzenia, natomiast drętwienie i osłabienie mięśni wracają wolniej, czasem przez wiele miesięcy, i nie zawsze w pełni. To zależy od tego, jak długo i jak silnie korzeń był uciskany przed operacją.

Kiedy nie czekać na planową konsultację

Różnicowanie: nie każdy ból barku to kręgosłup i nie każde drętwienie to dyskopatia

Do Instytutu trafiają pacjenci, którzy przez miesiące leczyli bark, a problem tkwił w kręgosłupie, oraz tacy, którzy mieli rezonans z dyskopatią, a ból pochodził z uszkodzonego ścięgna stożka rotatorów. Zdarza się też, że przyczyny są dwie naraz. Dlatego pracuję razem z ortopedami i fizjoterapeutami Instytutu: wspólnie ustalamy, czy dolegliwości pochodzą z kręgosłupa, ze stawu barkowego, czy z nerwu obwodowego. O tym, jak rozdzielić uszkodzenie stożka od ucisku nerwu, piszemy w artykule Ból barku czy ucisk nerwu?. Osłabienie i drętwienie ręki od strony chirurga ręki omawia artykuł Słabnąca ręka: korzeń szyjny czy nerw obwodowy?, a różnicowanie z chorobami zapalnymi kręgosłupa reumatolog w tekście Ból szyi i drętwienie rąk: dyskopatia czy choroba zapalna?.

Konsultacja i druga opinia w Instytucie: co przynieść

Na konsultację warto zabrać wszystkie dotychczasowe wyniki: badania obrazowe (rezonans, tomografia, RTG) z opisami i płytą lub dostępem online, wcześniejsze konsultacje i wypisy ze szpitala. Jeśli badań jeszcze nie ma, przyjdź z tym, co masz. O potrzebnych badaniach zdecyduję po zbadaniu. Opinię przekazuję ustnie, a na życzenie pacjenta w formie krótkiej informacji pisemnej. Drugą opinię wydaję także pacjentom, którzy mają już zaproponowaną operację w innym ośrodku i chcą niezależnej oceny, czy jest ona uzasadniona.

Najczęstsze pytania

Czy przepuklina krążka szyjnego może się cofnąć?
Tak. Wysunięty fragment krążka, zwłaszcza przy ekstruzji i sekwestracji, może z czasem zmniejszyć się lub zostać wchłonięty przez organizm. Nie da się przewidzieć, u kogo i w jakim stopniu to nastąpi, ale jest to jeden z powodów, dla których leczenie zaczynamy zachowawczo.

Mam w opisie MRI wypuklinę C5-C6. Czy to znaczy, że czeka mnie operacja?
Nie. Wypuklina jest zmianą bardzo częstą i u większości osób nie wymaga leczenia operacyjnego. O postępowaniu decydują objawy i badanie neurologiczne, nie sam opis.

Ile trwa leczenie zachowawcze, zanim rozważy się operację?
Zwykle co najmniej kilka tygodni prawidłowo prowadzonego leczenia, jeśli nie ma niedowładu ani objawów mielopatii. Przy narastającym osłabieniu ręki nie czekamy.

Czy dyskopatia szyjna może dawać ból barku bez bólu karku?
Tak, zwłaszcza przy ucisku korzenia C5. Ból bywa odczuwany głównie w barku i ramieniu, dlatego pacjent trafia najpierw do ortopedy. Badanie zakresu ruchu barku i badanie neurologiczne pozwalają to rozdzielić.

Czy mogę ćwiczyć przy dyskopatii szyjnej?
W ostrym okresie bólu ćwiczenia ograniczamy, później są one podstawą leczenia. Ważne, aby program prowadził fizjoterapeuta, który zna rozpoznanie i dobierze ćwiczenia bez ruchów prowokujących ucisk.

Czy kołnierz ortopedyczny pomaga?
Krótko, w ostrym bólu, może przynieść ulgę. Noszony dłużej niż kilka dni osłabia mięśnie szyi i utrudnia powrót do sprawności.

Kiedy warto poprosić o drugą opinię?
Zawsze, gdy zaproponowano operację, a pacjent nie jest pewien, czy wyczerpano inne możliwości, albo gdy nie rozumie, co operacja ma dać. Druga opinia to niezależna ocena badań i przebiegu leczenia, nie ocena innego lekarza.

Artykuł ma charakter informacyjny i edukacyjny. Nie zastępuje konsultacji lekarskiej. W przypadku niepokojących objawów skonsultuj się ze specjalistą.