Neurochirurgia

Bark zamrożony czy problem z kręgosłupem szyjnym? Jak je odróżnić

Pacjent mówi: boli mnie bark, nie mogę unieść ręki, budzę się w nocy. Brzmi jak choroba barku i najczęściej nią jest. Ale część tych osób ma w rzeczywistości problem wyżej, w kręgosłupie szyjnym, a część ma jedno i drugie naraz. Rozróżnienie ma znaczenie praktyczne, bo leczenie w obu przypadkach jest zupełnie inne i miesiące spędzone nad niewłaściwym rozpoznaniem są miesiącami straconymi.

W tym artykule tłumaczę, czym różni się bark zamrożony od ucisku korzenia nerwowego w odcinku szyjnym, jakie pytania zadaję w gabinecie i co rozstrzyga. Pełny opis samej choroby barku znajdziesz w artykule przeglądowym Instytutu: Bark zamrożony: objawy, przebieg i leczenie.

Badanie neurologiczne i ocena odcinka szyjnego: rozstrzyga, czy przyczyna leży w barku, czy w kręgosłupie.

Dwa różne mechanizmy, podobny opis pacjenta

Bark zamrożony, czyli zarostowe zapalenie torebki stawowej, to choroba samego stawu. Torebka stawowa ulega zapaleniu, włóknieje i obkurcza się, przez co staw traci zakres ruchu mechanicznie. Ręka nie unosi się, ponieważ nie ma jak.

Radikulopatia szyjna, potocznie nazywana rwą barkową, to ucisk korzenia nerwowego wychodzącego z kręgosłupa szyjnego, najczęściej przez przepuklinę krążka międzykręgowego lub zmiany zwyrodnieniowe. Ból promieniuje z karku przez bark w dół ręki, a mięśnie unerwiane przez uciśnięty korzeń słabną. Ręka nie unosi się, ponieważ brakuje jej siły albo ból ją blokuje.

Pacjent w obu sytuacjach powie to samo zdanie: nie mogę podnieść ręki. Różnica leży w tym, dlaczego.

Badanie, które rozstrzyga w kilkanaście sekund

To jest pierwsze rozgałęzienie diagnostyczne i zwykle najważniejsze. Cała reszta badania pomaga je potwierdzić.

Objawy przemawiające za kręgosłupem szyjnym

• Ból zaczyna się w karku i dopiero stamtąd schodzi do barku i ramienia. Pacjent często pokazuje pas bólu biegnący wzdłuż ręki.
• Ruchy głowy zmieniają ból. Odchylenie głowy do tyłu i w stronę bolącej ręki nasila dolegliwości, co odpowiada testowi Spurlinga.
• Drętwienie i mrowienie ramienia lub palców, czasem w wyraźnym paśmie skórnym.
• Osłabienie konkretnych mięśni, a nie ogólne ograniczenie ruchu we wszystkich kierunkach.
• Odruchy w kończynie górnej bywają osłabione po stronie ucisku.
• Ból nocny zależy od ułożenia szyi, a nie od leżenia na chorym barku.

Objawy przemawiające za barkiem zamrożonym

• Dolegliwości zaczęły się bez urazu i narastały tygodniami.
• Zakres ruchu zmniejsza się we wszystkich kierunkach, a nie tylko przy jednym ruchu.
• Rotacja zewnętrzna jest wyraźnie ograniczona, także biernie.
• Nie ma drętwienia ani zaburzeń czucia w ręce.
• Siła mięśni jest zachowana w zakresie, w którym ruch w ogóle jest możliwy.
• Ból nasila się przy leżeniu na chorym boku.
• Cukrzyca lub choroba tarczycy w wywiadzie zwiększają prawdopodobieństwo tego rozpoznania. Pisze o tym nasza reumatolog: Bark zamrożony przy cukrzycy i chorobach tarczycy.

Kiedy problemy współistnieją

Diagnoza nie zawsze jest rozstrzygnięciem „albo-albo”. U pacjentów po pięćdziesiątym roku życia zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego są częste i mogą współistnieć z chorobą barku. Widuję też sytuację odwrotną: pacjent z rwą barkową przez wiele tygodni oszczędza rękę, prawie nią nie rusza, a unieruchomienie sprzyja rozwojowi wtórnego barku zamrożonego. Wtedy jedno schorzenie prowadzi do drugiego.

Dlatego przy niejasnym obrazie badam oba obszary. Leczenie samego kręgosłupa u pacjenta, który ma już zamrożony bark, nie przywróci mu ruchu, i odwrotnie.

Co wnoszą badania obrazowe

Rezonans kręgosłupa szyjnego pokazuje przepuklinę krążka i zwężenie otworu, przez który wychodzi korzeń nerwowy. Trzeba jednak pamiętać o pułapce: zmiany zwyrodnieniowe w odcinku szyjnym ma wielu ludzi bez żadnych objawów. Sam obraz rezonansu nie dowodzi więc, że to on odpowiada za ból. Rozstrzyga zgodność obrazu z badaniem neurologicznym, czyli to, czy osłabienie i zaburzenia czucia odpowiadają dokładnie temu korzeniowi, który jest uciśnięty.

Po stronie barku badania obrazowe służą głównie wykluczeniu innych przyczyn, bo w barku zamrożonym obraz bywa spokojny mimo bardzo sztywnego stawu.

Jak leczymy radikulopatię szyjną

Większość przypadków ucisku korzenia szyjnego leczy się zachowawczo: leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, rehabilitacja, w wybranych sytuacjach iniekcje w okolicę uciśniętego korzenia. U znacznej części pacjentów objawy ustępują w ciągu kilku tygodni do kilku miesięcy.

Leczenie operacyjne, czyli odbarczenie nerwu, rozważamy wtedy, gdy leczenie zachowawcze zawodzi, a przede wszystkim wtedy, gdy narasta osłabienie mięśni lub pojawiają się objawy ucisku na rdzeń kręgowy. To zupełnie inny zabieg niż jakakolwiek operacja barku, co dobrze pokazuje, dlaczego prawidłowe rozpoznanie jest tak istotne.

Najczęstsze pytania

Czy bark zamrożony może być skutkiem problemów z kręgosłupem?
Pośrednio tak. Silny ból korzeniowy sprawia, że pacjent przez tygodnie prawie nie rusza ręką, a przedłużone unieruchomienie jest jednym z czynników sprzyjających wtórnemu barkowi zamrożonemu. Sam ucisk nerwu nie wywołuje jednak zapalenia torebki stawowej.

Czy drętwienie palców wyklucza bark zamrożony?
Nie wyklucza, ale każe szukać dalej. Drętwienie nie jest objawem barku zamrożonego, więc jeśli występuje, sprawdzam kręgosłup szyjny oraz uciski nerwów obwodowych, w tym zespół kanału nadgarstka.

Czy rezonans kręgosłupa rozstrzygnie, co mi jest?
Sam w sobie zwykle nie. Zmiany zwyrodnieniowe są częste także u osób bez objawów. Rozstrzyga zestawienie obrazu z badaniem neurologicznym i z badaniem zakresu ruchu w barku.

Do kogo mam pójść najpierw?
Przy bólu barku bez drętwienia i bez bólu karku naturalnym pierwszym adresem jest ortopeda. Gdy ból promieniuje z karku, towarzyszy mu drętwienie albo wyraźne osłabienie ręki, warto od razu skonsultować się z neurochirurgiem lub neurologiem.

Artykuł ma charakter informacyjny i edukacyjny. Nie zastępuje konsultacji lekarskiej. W przypadku niepokojących objawów skonsultuj się ze specjalistą.